主要国家医疗保险体制

　　看病免费纳税人埋单

最近，俄罗斯官员有关该国免费医疗的表态，引发舆论对该国免费医疗制度的高度关注，实际上，目前世界上实行免费医疗的国家并不少。发达国家中，英国、丹麦、瑞典、加拿大都是全民免费医疗。在俄罗斯，无论本国人还是外国人，都可享受免费医疗。在其他发展中国家中，印度、古巴、巴西和智利也都实行全民免费医疗。也有非洲国家声称免费医疗，但是由于经济不发达，只能是纸上谈兵。作为一种福利制度，免费医疗能减轻民众沉重的医疗负担，尤其是弱势群体，但另一方面，“免费的午餐”也并非都好吃，在一些国家，免费医疗也带来服务质量下降，效率低下，以及医疗设备落后等问题。不过，这也许就是免费所必须承担的代价。

高税率支撑丹麦免费医疗

免费医疗，最关键的问题就是，钱从哪里来？大多数实行免费医疗的国家，其资金主要来源于纳税人的一般税金，即公民无需缴纳任何专门的医疗保险费用，而由政府将税收中的部分，直接投入到医疗领域。另一种模式是俄罗斯模式，即以各企业机构缴纳的医疗保险费为主，政府预算拨款为辅。

纵观世界上免费医疗的国家，“童话王国”丹麦模式一直为人称道。尽管如今丹麦的医疗体制也面临着不少问题，但丹麦驻华大使裴德盛认为，用投入产出来衡量的话，丹麦的医疗体制可以说是高“性价比”的。

“近年来丹麦在公共卫生领域的投入占GDP的9%到10%左右，2011年这一比例是9.5%。”裴德盛对新京报记者介绍道。

不过，迄今为止，世界上规模最大的免费医疗制度，不在丹麦，也并非此前热议的俄罗斯，而在英国，称之为全民健康服务体系(NHS)。这一制度已经有65年的历史，尽管常常引发争议，但在英国驻华使馆卫生与社会保障高级政策官员叶琳看来，英国模式的免费医疗，仍可以说是最高效的医疗制度之一。

“我们在医疗上的投入占GDP的9.3%，这个比率只有美国的一半，也低于欧盟的绝大多数国家。但我们却为所有人口提供了全面的免费医疗，所以我说是性价比很高的。”叶琳在接受新京报记者采访时评价道。

英国的NHS与丹麦相似，资金主要来自于一般税收，但有小部分(10%左右)来自于社保基金、自费医疗收入以及慈善捐助，此外，英国还发行“国民医疗服务彩票”，彩票收入也会注入国民医疗服务系统。

印度免费医疗的资金主要来源也是税收，依靠中央财政拨款；同时，地方政府拨款、私人捐助和慈善基金等捐助也是一部分财源。不过，和发达国家相比，印度在医疗上投入的资金比较有限。

印度用于公共医疗的开支占GDP的比例仅为1%左右，考虑到印度庞大的人口规模，也就不难以理解，为何在免费医疗的印度，绝大多数人口还是会将私人医疗服务作为首选。

而在俄罗斯，前苏联时代，免费医疗的资金主要来自于中央财政拨款，但现在则实行医疗保险基金制度，各企业机构为员工缴纳的医疗保险费是医疗保险基金的主要来源，政府财政拨款作为辅助。

不过，高质量的免费医疗的背后也是较高的个人所得税率，2009年，丹麦的个税率为48.7%，排名世界第一。英国最高个税率也为45%。

免费医疗并非一分钱也不花

虽说是免费医疗，但并非在所有国家都一分钱也不花。

在大多数免费医疗的国家中，除去牙医之外的基本医疗服务都免费，住院也不用花钱。但涉及重大疾病，各国则有不同。俄罗斯一些重病不在免费医疗的范围之内，而丹麦，就连心脏搭桥、器官移植这样的大手术，都是免费的。

另一方面，医药分离制度是免费医疗国家的普遍选择，即看病之后，拿着药单去药房拿药。在俄罗斯，买药需要自费，丹麦也是如此，但是政府会给予药品一定的补助，2012年，丹麦医疗投入中6%的资金是药品补贴。但在英国，药品是免费的。

英国驻华使馆卫生与社会保障高级政策官员叶琳说，在全科医生那里就诊后，可拿着处方到全国任何一家药店取药。药店定期与国民医疗服务系统结算药费。对需要长时间吃药的患者来说，只交一次处方费，就可以在有效期限内免费取药。

“在英格兰，处方费现在是7.85英镑。也就是说，不管医生开的药有多贵，病人只需要付7.85英镑。还有一些群体连处方费都不用交，如16岁以下人群、60岁以上的老人、孕妇、NHS住院病人及部分低收入群体。至于苏格兰、威尔士和北爱尔兰，则不收取处方费。”

至于药价，叶琳介绍说，英国药品商对药品定价，但NHS有制衡作用。“如果药价太高，NHS认为药品不划算，这些药品就不会进入免费医疗的系统。另外一个方法是更多地使用非专利药。新专利药品利润极高，可是非专利药就便宜多了。而且非专利药能够满足大多数疾病的要求。”

丹麦首相薪水不如家庭医生

免费医疗以小博大，用较少的投入提供覆盖全民的安全网，在裴德盛看来，全科医生是整个体系运转的关键。

全科医生也称家庭医生。据裴德盛介绍，丹麦医疗体系是两级结构，即以全科医生为主的初级医疗卫生服务体系，和以医院为主的二级医疗卫生服务体系。

在丹麦，每个人都拥有一名全科医生。通常这些全科医生在当地社区的私人诊所中工作，他们与政府签订合同，提供服务并获取报酬。居民有病先去找全科医生，由其进行诊断，小病直接治疗。大病的话，就由全科医生介绍到相应的大医院治疗。整个过程中，病人都不用向全科医生付费，而是刷政府配发的医疗卡就可以。而后政府根据刷卡情况向全科医生结算工资。

二级医疗卫生服务体系主要是医院，丹麦每个省大约有3至5家由政府兴办的大医院。医院对私人诊所或全科医生介绍来的患者进行诊断治疗或住院治疗。在这些公立医院，一切治疗，包括心脏搭桥、器官移植等大手术，甚至饮食都免费。

在政府拨款上，二级医疗服务得到的资金更多。在丹麦，初级医疗服务支出占全部医疗支出的15%，二级医疗服务占79%。而在英国，二级医疗得到了90%的资金，初级只有10%。

“尽管二级得到的资金更多，但实际上，9成的病人在一级即全科医生那里就完成了治疗。”叶琳在谈到英国的情况时说。

丹麦也是如此，“丹麦平均每1200-1400人拥有一名全科医生。这个数字是比较合理的，能够保证每个病人都能得到及时的诊治。”裴德盛介绍道，其中绝大多数病人在全科医生处就能完成治疗。

全科医生非常重要，“他们是整个体系的守门人。”裴德盛说，“在初级阶段用最小的成本治好病人，就能够防止大病节省成本。”

不过，如何才能保证全科医生尽职尽责“守好门”呢，丹麦的做法是“高薪养医”。

在收入差距比较小的丹麦，全科医生的收入令人咋舌。目前，丹麦全科医生的平均年薪是120万丹麦克朗(约130万人民币)，比医院任职的全职医生平均收入高出10万到20万克朗。

“(全科医生)的收入比丹麦首相还高。当然，他们要交50%左右的所得税。”裴德盛介绍，普通丹麦人的平均年薪是30多万丹麦克朗，全科医生的收入是国民平均收入的四倍。“有这样的收入，我们可以想象他会提供比较高的服务。有了好的守门人，整个系统才能运转得更高效。”

而在英国，民众可以自由选择全科医生及医院。同丹麦一样，全科医生和政府签约，政府基于他们看病的人数及提供的服务来发工资。至于医院，每台手术、治疗都有相应的价格。政府会根据医院做了多少手术、付出多少医疗服务来付钱。这就激励全科医生和医院去提高服务。“如果病人因为同样的病因而再次入院，那么政府就不会为之前的治疗买单。”叶琳说。

在英国，全科医生和医院任职医生都属于高收入群体。

相比之下，俄罗斯公立医院医生，收入则低于平均水平。以2010年为例，莫斯科月平均工资1530美元，而莫斯科公立医院的医生月平均工资约为1320美元。

免费医疗纳税人埋单是否公平？

免费医疗需要全体纳税人埋单，这是否对那些基本不去医院的人不公平？

问到这个问题，裴德盛大使连连摇头，“税收支撑的全民免费医疗体系令丹麦人安心，没有后顾之忧。我们的税收高，但是国民认为物有所值。”

叶琳也认为，大多数英国人不会这样想。“因为我们的医疗服务是根据需要，而不是根据你的收入或者其他别的什么东西来提供的。只要生病了，人人都能得到治疗。这会让大多数人觉得安心。”

同时，无论是哪个国家的医疗体系，在公共部门之外，都存在私人部门。在印度，因为公立部门存在的问题较多，人们更多的选择私立部门。而在英国，公共医疗是大多数人的首选。丹麦也是如此。

裴德盛认为，在丹麦，人们的思维模式也不一样。“比方说，在美国有很多私人诊所，生个孩子可能要5000美元。如果一个父亲跟他妻子说，我不想花5000美元。妻子会说，你不爱我了吗？这可是我们的孩子啊！但是在丹麦，人们就不会这样想。人们不会觉得一定要去私立医院生孩子。这些钱，我们可以用到别的地方。丹麦的医疗模式证明，政府可以做得比市场好，不过丹麦政府也允许私人医院的存在，公共部门和私人部门都发展得很好。”

当然，裴德盛也承认，这和丹麦人口较少有关系。“当你只有不到500万人口的时候，当然是容易管理的。任何问题，到了中国，都要乘以200倍，就会更加复杂。”

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加拿大

世界最好免费体制之一

加拿大的全民免费医疗保健体制也被视为世界上最好体制之一。其资金主要来源于税收，联邦政府直接向各省、区划拨部分经费，剩下的由各省、区分担。加政府在医疗卫生上的投入占GDP10%左右，家庭医生平均年薪约20万美元。

印度

宪法规定国民看病免费

印度宪法中明确规定，所有国民都享受免费医疗。到公立医院看病，药费、挂号费、检查费、就诊费甚至营养餐都免费。但由于政府对医疗拨款有限，公立医院常供不应求。这导致大批国民转向私人医院。

古巴

GDP有一成用于免费医疗

古巴实行真正意义上的免费医疗，门诊、住院、买药均不需花钱。古巴政府医疗投入占GDP10%左右。在医院，从体检、到核磁共振等全部免费。手术费用、医药费以及住院费也全免。不过，外国人在这里享受不到免费待遇。

巴西

富裕阶层多选收费医疗

从1988年实行“统一医疗体系”，为全体国民提供免费医疗服务。2011年巴西在医疗卫生领域投入占GDP8.9%。国民挂号、看病、拿药、化验及手术全免费。不过，由于公立医院排长龙，经济条件好的人会自掏腰包到私立医院看病。

B04-B05版采写/新京报记者 高美

免费医疗服务怎么样

优点

丹麦和英国是实行免费医疗的代表国家。上世纪40年代，英国建立了“国家保健体系”(NHS)，这一体系最大的优势就是公平化医疗资源。在这样的体系下，不论你的身份和财富，人人都享受统一标准的医疗服务，也就是说，即便是英国首相，他只要选择免费医疗看病，也要和民众一样排队享受一样的医疗服务。

丹麦 提高效率让服务不打折

医疗免费是丹麦社会福利的重要组成部分，确保所有公民能享受公费治疗，并且努力为公民们提供就近治疗的平等机会，但牙医除外，看牙医需要个人承担费用，或购买私人保险。

当丹麦人搬到新住址，或者外国人得到丹麦政府提供的一年以上居住许可，他们会收到新的健康保险卡和一份附近全科医生的名单，单上列出附近诊所的地址、医生姓名、年龄和性别，让患者可以自由选择。

而当患者因突发性脑溢血、心脏病等重大疾病入院时，不但不需要缴纳费用，等到出院后，患者还可以选择与家属一同搬进租金低廉的疗养院进行调理。这种疗养院由专门人员负责24小时值班照顾患者，让患者家属可以继续全职工作，不受影响。

丹麦政府希望能够以更少的开销提供更为完善的医疗服务。丹麦驻华大使裴德盛对新京报记者表示，为了防止资源浪费，丹麦关闭了一些边远地区医院。因为救护车和直升机在丹麦十分普及，当病人有中风、心脏病等全科医生无法处理的突发情况时，就会用直升机将他们送到大医院。

“目前丹麦分成5个大区，我们正在建设一些超级医院，每个医院拥有上千张床位。这些超级医院的特点就是将病人的平均住院时间缩短为3天。因为很多情况下，病人不需要住院那么久，住院时间久还可能占用其他病人的资源。此外，丹麦医疗的另一个特点是快。10年前，我妻子生产时在医院住了3天。而今天，不到一天就可以出院了。”

与其他地方不同，丹麦人生病后如果选择去私立医院就诊，也可以享受公费服务。丹麦的私人医院更大程度上相当于小型专科医院，相当于公立医院的候补。当公立医院出现床位紧张等情况时，可将患者转到私立医院，而患者在享受到更细致服务的同时，不需要缴纳任何费用。

虽然有人说我们的医疗体制偏向社会化，但是在丹麦的经济支撑下，我们的医疗体系很有效率。我们认为我们的医疗体系能够更好地为丹麦人服务。如果我们认为美国式的医疗体系的确比我们优秀的话，我们的政府也会考虑引进。 ——丹麦驻华大使裴德盛谈丹麦医疗制度

丹麦 去私立医院也免费

公立医院出现床位紧张等情况时，可将患者转到私立医院，而患者在享受到更细致服务的同时，不需要缴纳任何费用。

英国 医生服务与收入挂钩

2012年伦敦奥运会开幕式上，英国向世界展示了他们引以为豪的免费医疗服务体制”NHS”。

曾就读于英国伦敦政治经济学院的陈璐对新京报记者介绍说，在英国，每个公民以及在英国居住至少1年的外国人都要注册NHS。“刚到了学校之后就注册了NHS，一般社区都有定点，人们需要在所居住的社区注册NHS。”

陈璐曾因需要抽血去看过3次医生，每次都需要提前预约。“往往要提前一周时间，预约时提供姓名、生日、要看什么病和做什么检查等信息，然后为你安排合适的时间和医生。在预约日的前两天，系统会发短信问我，是否准时赴约。我基本三次都是前一周抽血，然后约下一周取结果，医生向我解读结果，提出诊断意见，看病医生是全科医生。”

而在毕业回国前得到NHS帮助的曲女士对NHS感触更深。在回国前一天，曲女士不小心崴了脚。原本以为睡一觉就会缓解状况，但第二天起来才发现，患处已经肿胀得不行。最终，曲女士在朋友的搀扶下到医院急诊，对方了解原因后，立刻为曲女士安排就医，只等了10分钟就看到了医生。

“当时她让我去拍X光检查，我以为要去交钱，结果她说是免费的，而且拍出的图像直接传到了办公室的电脑上，非常方便，”曲女士说：“由于我马上要坐飞机回国，医生只能对患处进行紧急处理。”

出乎曲女士意料的是，对方在处理完患处后，送了曲女士一副拐杖。“当时我以为要付费，但是她告诉我是免费的，后来我发现，在拐上还有说明写着，如果患者不需要再使用的话，请将之送回到医院，给有需要的人。但由于我是回国，就没有办法再送回去了。”

英国驻华使馆卫生与社会保障高级政策官员叶琳对新京报记者介绍了英国式免费医疗。叶琳强调说，英国的免费医疗制度很灵活，患者拥有主动选择权，“免费不意味着服务质量不好，NHS医疗体系下，医院收入和他们治疗了多少名病人有关系，如果他们对病人服务不到位，就不会有病人愿意去那家医院。这会激励医院为病人提供更好的服务，并且他们必须达到政府要求的标准。虽然很少出现这种情况，但如果医院不能满足病人的需要，无法达到政府要求的标准，医院就会被关闭。”

对于免费医疗效果如何，叶琳认为，在英国的医院里，很少看到大量排队的场景，当患者感到身体不舒服，找到全科医生时，全科医生会视病情而将他们区分成需要去医院预约还是就地预约诊断。“全科医生安排完患者去哪里就诊后，患者需要等待的时间与病情有关，如果全科医生认为病情很紧急，那他就会尽快安排病人与医生见面。政府规定，最长的等待时间是18周，听起来很长，但是情况紧急的话，会缩短时间。大多数人没等那么久。”

“的确有的人是因为等待时间过长而选择了私人医疗服务，但是这种情况还是少数，大部分人还是选择了NHS。”叶琳说。

我们不太关心看病多的人会占用那些看病少的人的资源。因为重要的是，所有人都可以根据自己的需要，而不是根据自己付出的多少来享受到NHS带来的医疗保障。NHS让人更能够有安全感，它可以让任何公民，无论贫富、无论是否工作，都可以享受到免费的医疗服务。 ——英国驻华使馆卫生与社会保障高级政策官员叶琳

英国 免费惠及留学生

英国的免费医疗不仅能让本国人享受，并且将在英国留学的外国学生以及他们的家属也纳入这个体系，不仅为他们提供小病治疗，连败血症这样的大病也不例外。

不足

对于实行免费医疗制度的国家，人们抱怨最多的就是“排队”等待医生和医疗技术条件差等问题，免费医疗由于缺乏市场调节带来的最显著问题就是效率低下，在发达国家和发展中国家都不例外，英国民众在享受免费医疗的同时，也要面临排队等专科医生的窘境，而印度和古巴等国家则不仅面临排队问题，医疗条件差更是一大弊病。

排队 见全科医生容易 见专科医生难

预约与排队是使用英国免费医疗的必经环节，常常有人得了感冒也不能及时预约到医生。

相比感冒，看牙医就更令人头疼了。英国NHS医疗体系中也提供牙医服务，但当牙疼突然来袭时，可就不好办了。留英学生王健因牙疼没少花钱，第一次牙疼时，她找到学校负责人说明情况，希望能够赶紧看医生，但对方表示要预约，大概要等半个月左右时间。

王健只能再次联系学校负责人，这次他们帮她联系了私人医院，等了1天后，王健见到了医生，“医生治疗很细致，去了三四次牙疼痊愈了，每次都要预约，再凭医生处方去买药，花费和在中国差不多。”

英国医疗体系中存在的另外一个问题是见全科医生容易，见专科医生难，据英国广播公司2011年报道，平均每名患者要等待2个半月才能见到专家，就算是简单检查，也要等一段时间才能拿到检查结果。如果患者需要做手术但病情不是十分紧急，患者名字可能会出现在等待名单上。

据英国《每日电讯报》报道，对于心脏病、癌症或者中风之类的大病患者来说，英国成为他们最不愿意进行治疗的发达国家。

关于患者等待治疗，丹麦驻华大使裴德盛认为是可以理解的。“我的一个朋友就是医生，他每天都要做很多手术，他会检查每天工作量，然后安排第二天工作量，也就是病人就诊的时间，所以病人需要花时间等待医生。”

裴德盛说，在丹麦也有人抱怨卫生部门工作不到位，因为民众认为“我们选了你，就不应让我们等，要立刻看医生”。他同时也承认，医院如何更加高效运作的确是医疗制度方面的重要问题。

留英学生王健也表示，虽然也体验过英国的“等待医疗”，但她觉得，英国能将留学生纳入免费医疗制度是非常值得肯定，“虽然我没有选择NHS看牙医，但在整个联络过程中，工作人员的耐心让人赞赏有加。”

在免费医疗的发达国家需要等待医生，在发展中国家也不例外。曾在印度念书的留学生绪某说，他在印度公立医院看病时第一印象就是人多，甚至很多人在医院的地板上过夜。

医疗 设施医术差 免费成穷人专利

相对于排队，免费医疗所带来的医疗技术差和人员短缺等问题更让人头痛。

2013年2月，英国对十几家病患死亡率居高不下的医院进行调查后发现，一些医院卫生水平低下，病人家属有时被迫自行拆除绷带。还有的病人一个月没法洗澡，无法自己进食的病人因得不到帮助而挨饿，有的则因为太渴只能喝花瓶里的水。

如果说英国只是在小部分医院出现医疗技术与卫生条件差等问题，那么在同样实施免费医疗的印度，缺医生、缺设备、缺药品的问题则是普遍问题。据统计，印度约有不到30%的人选择在公立医院看病，而这个数字与印度贫困人口数字比例相近。

印度媒体报道称，目前，大部分公立医院设备陈旧，病床破损，治疗仪器锈迹斑斑，甚至医生的白大褂都变成了灰黑色，许多医院消毒设备老旧，能否为患者彻底消毒都是个问题。据悉，平均每天有7000人去全印医学院求医问药，平均每位医生一天要接待上百人，完全无法对每个病人保持耐心。但对于收入低下的印度穷人来说，能够拿到免费的药、看上病就已经知足了。

同样的问题也出现在古巴，据美国媒体报道，古巴医院的药物和医疗器械极其匮乏，卫生状况非常恶劣，农村地区医院几乎没有急救设备，麻醉剂和消毒液储备几乎等于零，甚至连注射器和针头都需要清洗后反复使用。

为了改善公立医院的一些困境，印度鼓励私立医院发展，建议经济条件较好的人到私立医院就诊。

（据2014年7越10日《新京报》。记者韩旭阳）

 

附：什么是大病免费？

我们推动的大病免费计划是必须覆盖每一个国人，在生命权与健康权面前，人人平等！每个国人“大病医疗”所产生的全部费用都必须由政府财政承担。

本计划中对“大病免费医疗”的定义是：为一次治病花费400元以上的即算是大病，治疗大病花费只要不超过30万元/年度的（这其中还包括每年一次的全面体检），则全部免费。（这个封顶30万元的标准是比照陕西神木的经验，具体执行细节可以讨论，但是在执行精神上不能走样，绝对不能低于这个数字。）超高费用的特殊病例由专门机构做特案处理。看病花费400元以下的，由患者自己付费。

 

编者按：全中国有大约不到3千个县，有专家曾经做过测算，在全国范围内执行神木的“大病免费医疗”标准，一年大约需要五千亿元的资金，这个无疑中国是可以负担的起的。另外，2010年, 人大指出: 中国实现全民免费医疗每年需花费〖1600〗亿元, 目前中国“不具备这个经济实力”。

大病免费医疗概念的缘起，新闻链接回放：

陕西神木县从2009年3月1日起实行的“全民免费医疗”制度，全县城乡居民（未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员除外），实行门诊医疗卡和住院报销制。规定门诊中实行医疗卡制度，每人每年可享受100元门诊补贴，门诊医疗卡结余资金可以结转使用和继承。住院报销设定有起付线，乡镇医院住院报销起付线为每人次200元，县级医院为每人次400元，县境外医院为每人次3000元。起付线以下（含起付线）的住院医疗费用由患者自付，起付线以上的费用按规定由县财政买单。

神木县这个医疗方案的最大亮点是，安装人工器官、器官移植等特殊检查费、治疗费和材料费也可报销，每人每年报销上限为30万元。癌症、肝硬化、肾病等大病可以报销90%。

该县还规定，神木县医院7所医院为县级定点医院，西安交大一附院等5所医院为省级定点医院，北京的6所知名医院也列入定点医院的名单。

神木县委宣传部部长雷江声告诉记者：“从统计看，3月份全县报销医疗费960万元，4月份报销医疗费1270万元。”据测算，全民免费医疗制度推行后，神木县财政一年需要补贴至少1.5亿元的资金。

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附：“大病免费全民推动计划”发刊词

今天，2014年4月28日，我们将开始推动一项使每一个中国人都获得“大病免费治疗权利”的公民运动。

我们将这场公民运动命名为：“大病免费全民推动计划”。

我们深知，这是一场需要勇气和毅力的长期行动；同时，我们也深信，在随后时光里，爱、尊严与希望将在这里绽放。

让我们为了自己、家人和同胞，说出我们共同的诉求：大病免费！让我们手拉手，彼此守护，共同推动这一目标的实现！

 

关注我们，你就成为我们中的一员；转发微信，你就是“大病免费全民推动计划”的义工。

 

举手之劳，点滴做起，我们就可以汇聚海洋般的力量，就一定能成就我们共同追求的理想！

 

全世界有两百多个国家，看病要付钱只有二十几个国家！——戴勀戎（中国工程院院士、上海第九人民医院教授）